Кашель только когда лежишь
Кашель — это защитный рефлекс, задача которого заключается в удалении мокроты, частиц пыли и дыма из дыхательных путей. Кашель — один из наиболее важных компонентов легочного клиренса, представляющий второй уровень защиты бронхов.
Рефлекторная дуга кашля включает:
1) кашлевые рецепторы;
2) афферентные нервы;
3) медуллярный кашлевой центр;
4) эфферентные нервы;
5) эффекторы (дыхательные мышцы).
Традиционно выделяют три фазы кашля:
Инспираторная фаза. Ей предшествует кашлевое раздражение, за которым следует ощущение в необходимости кашля. Во время рефлекторного открытия голосовой щели происходит глубокий форсированный вдох с участием всех инспираторных мышц. Объем вдыхаемого воздуха может варьировать от 50% дыхательного объема до 50 % жизненной емкости легких. Длительность этой фазы около 2 секунд.
Компрессионная фаза. Рефлекторно закрываются верхние дыхательные пути – голосовые связки и голосовая щель. Затем происходит резкое сокращение экспираторных мышц – внутренних межреберных и брюшных. Особенно важное значение имеют брюшные мышцы, создающие основную движущую силу. Фаза характеризуется быстрым повышением внутригрудного и внутрибрюшного положительного давления, которое остается повышенным приблизительно 0,5 секунды. Величина внутригрудного давления при спокойном дыхании составляет 2-7 мм рт. ст., а при кашле достигает значений 250-300 мм рт. ст. Для эффективного откашливания необходимо повышение внутригрудного давления минимум до 40 мм рт. ст.
Экспираторная фаза. Это фаза собственно откашливания. Приблизительно через 0,2 секунды после завершения компрессии голосовая щель рефлекторно открывается, создается перепад давления и турбулентный поток воздуха резко выбрасывается из дыхательных путей, увлекая за собой содержимое бронхов. Происходит толчкообразный, стремительный выдох, как правило, через рот (носовая полость закрывается мягким нёбом и язычком). Мокрота вибрирует в дыхательных путях, вызывая характерный кашлевой звук. При этом скорость движения воздуха в дыхательных путях в 20-30 раз превышает таковую при обычном дыхании и составляет в трахее, средних и крупных бронхах 30-40 м/с, в голосовой щели 50-120 м/сек. Объемная скорость воздушного потока достигает 12 л/сек. Струей воздуха из дыхательных путей в полость рта увлекаются слизь и скопления элементов, образующих мокроту, а также чужеродные вещества, попавшие в дыхательные пути.
Кашель является полезным, так как очищает дыхательные пути, но может быть вредным и нецелесообразным в случаях упорного течения, когда он утомляет больных, нарушает сон, питание, может привести к различным осложнениям. Поэтому врач должен уметь управлять кашлем, в одних случаях подавлять чрезмерный кашлевой рефлекс, в других — улучшать процесс удаления мокроты, используя различные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.
У больных с хроническими легочными заболеваниями отмечается избыточная продукция слизи в бронхах. Накапливание большого количества слизи в бронхах повышает риск присоединения инфекции. Мокрота — идеальная питательная среда для роста и размножения бактерий, что может привести к развитию тяжелого инфекционного процесса.
Гиперпродукция мокроты у больных, страдающих хроническими легочными заболеваниями, относится к одному из факторов развития бронхиальной обструкции.
2. Причины кашля
- Заболевания ЛОР-органов:
- синдром постназального затека («postnasal drip syndromes»),
- синуситы,
- фарингит,
- ларингит,
- рак гортани,
- аденоиды,
- серная пробка,
- длинная увуля.
- Заболевания системы дыхания:
- острые респираторные вирусные инфекции,
- грипп,
- коклюш и паракоклюш,
- острый трахеит,
- острый бронхит,
- хронический бронхит,
- бронхоэктазы,
- эмфизема легких,
- бронхиальная астма,
- пневмонии,
- рак,
- туберкулез,
- абсцесс,
- плеврит, диафрагмит,
- трахеобронхиальная дискинезия,
- профессиональные болезни легких,
- инородные тела в бронхах,
- легочные диссеминации,
- патология ребер.
- Заболевания сердечно-сосудистой системы:
- сердечная недостаточность,
- аневризма аорты,
- ТЭЛА,
- пороки сердца,
- перикардит.
- Заболевания желудочно-кишечного тракта:
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
- гастро-эзофагальный рефлюкс,
- постхолецистэктомический синдром,
- поддиафрагмальный абсцесс.
- Метаболические расстройства:
- респираторный оксалоз,
- подагра.
- Диффузные болезни соединительной ткани:
- синдром Шегрена.
- Ятрогенные:
- бронхоскопия,
- ларингоскопия,
- анестезиологическое пособие.
- Лекарства:
- «капотеновый кашель»,
- амиодароновое легкое,
- кислород,
- вдыхание порошковых лекарственных форм.
- Прочие:
- зоб, струмэктомия,
- менингит,
- психоэмоциональные расстройства,
- высокогорная болезнь.
Считается, что в 9 из 10 случаев хронического кашля имеются следующие причины: курение, постназальный затек (postnasal drip syndromes» -PNDS), бронхиальная астма, гастроэзофагальнорефлюксная болезнь, хронический бронхит, терапия ИАПФ. Это так называемая «Большая пятерка».
3. Клиническая характеристика кашля
В энциклопедическом словаре медицинских терминов, изданном в 1983 году (Энциклопедический словарь медицинских терминов / М., Советская энциклопедия, 1983. — Т.2. — С. 24-25) , кашель представлен следующими понятиями:
КАШЕЛЬ (tussis) — произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох; может являться признаком патологического процесса.
БИТОНАЛЬНЫЙ (t. bitonalis; лат. bi — двойной + греч. tonos — тон) — К., звучание которого характеризуется наличием двух тонов — основного низкого и дополнительного высокого; признак сдавления трахеи и крупных бронхов, например при туморозном бронхоадените.
ВЛАЖНЫЙ (t. humida) — кашель, сопровождающийся выделением мокроты.
КОНВУЛЬСИВНЫЙ (t. convulsiva; син. кашель СУДОРОЖНЫЙ) — приступообразный К. с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным вдохом; иногда сопровождающийся рвотой; наблюдается, например, при коклюше.
ЛАЮЩИЙ — громкий, отрывистый, сухой кашель, возникающий при патологических процессах в области гортани или трахеи. Может сочетаться с охриплостью голоса и афонией.
РЕФЛЕКТОРНЫЙ (t. reflectorica) – кашель, вызванный раздражением рефлексогенных зон вне дыхательных путей, например, в наружном слуховом проходе, в желудке.
СПАЗМАТИЧЕСКИЙ (t. spasmodica) — упорный сухой кашель, сопровождающийся спазмом гортани; наблюдается при раздражении нижнего гортанного нерва.
СУХОЙ (t. sicca) -кашель, не сопровождающийся выделением мокроты.
УШНОЙ (t. otica) — рефлекторный кашель, возникающий при надавливании каким-либо предметом (например ушной воронкой) на задненижнюю стенку наружного слухового прохода; обусловлен раздражением ушной ветви блуждающего нерва.
ИСКУССТВЕННЫЙ (tussis artificialis) — метод эвакуации содержимого дыхательных путей при помощи специального аппарата, создающего кратковременное разряжение воздуха в дыхательных путях больного.
Кроме представленных существуют другие определения кашля:
ОСТРЫЙ — длительностью до 3-х недель.
ПОДОСТРЫЙ — длительностью 4-8 недель.
ХРОНИЧЕСКИЙ — длительностью более 3-х недель.
ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ — периодически обостряющийся.
АТОПИЧЕСКИЙ (АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ) — возникающий при контакте с аллергенами.
«КАПОТЕНОВЫЙ» — связан с терапией препаратами ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (капотен, ренитек, энап, престариум и др.).
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ — сухой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Наблюдается при сухом плеврите, инфаркте легкого, медиастинальном раке.
ГЛУХОЙ — характерен для больных с выраженной эмфиземой легких. Отмечается при пролабировании трахеи.
ТИХИЙ — в начальной стадии крупозной пневмонии, сухом плеврите, туберкулезе легких.
БЕЗЗВУЧНЫЙ — отмечается при параличе или разрушении голосовых связок, наличии трахеостомы, поражении возвратного гортанного нерва.
УТРЕННИЙ — утренний кашель курильщиков и больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
ВЕЧЕРНИЙ — усиление кашля вечером возможно при бронхите, пневмонии.
НОЧНОЙ — возможен при патологических процессах в бронхо-пульмональных лимфатических узлах (туберкулез, лимфогрануломатоз, новообразования). Может отмечаться при бронхиальной и сердечной астме.
РЕЗОНИРУЮЩИЙ — характерен для туберкулезных каверн и других легочных полостей.
ПРОДУКТИВНЫЙ — синоним ВЛАЖНЫЙ кашель.
ЗАСТОЙНЫЙ — отмечается при застойных явлениях в легких при сердечной декомпенсации.
НАДСАДНЫЙ — упорный, зачастую сочетающийся с болями в глотке.
ИРРИТАТИВНЫЙ — сухой, надсадный, возникающий при вдыхании поллютантов.
ПРИ ГЛУБОКОМ ВДОХЕ — наблюдается при спаечных процессах в области бифуркации трахеи.
ОТМЕЧАЕМЫЙ ТОЛЬКО В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ — наблюдается при растяжении диафрагмы опухолью грудной клетки и при патологии брюшной полости.
УСИЛИВАЮЩИЙСЯ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА — может быть признаком патологического процесса в средостении, при загрудинном зобе, аневризме аорты. Отмечается также при явлениях ваготонии.
ИСЧЕЗАЮЩИЙ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА — возможен при заболеваниях диафрагмы, плевры.
У ПОЖИЛЫХ (СТАРЧЕСКИЙ) — слабый, может провоцироваться неблагоприятными метеоусловиями.
ЧАХОТОЧНЫЙ (устар.) — слабый кашель у больных туберкулезом легких.
РЕЗИСТЕНТНЫЙ К ОБЫЧНОЙ Т
ЕРАПИИ — упорный, мучительный кашель, не купирующийся противокашлевыми средствами.
КУРИЛЬЩИКА — хронический, малопродуктивный, чаще утренний с небольшим количеством мокроты.
ХОЛОДОВОЙ — при вдыхании холодного, морозного воздуха.
ОДНОКРАТНЫЙ — возникает при вдыхании раздражающих веществ, дыма, аммиака, табака (у некурящих), поперхивании.
ОБСТРУКТИВНЫЙ — обусловлен бронхообструктивной реакцией.
НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫЙ, НЕЭФФЕКТИВНЫЙ — не выполняющий в достаточной мере свою дренажную функцию.
ЗАВИСЯЩИЙ ОТ ПРИЕМА ПИЩИ — отмечается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-трахеальном свище, дивертикулезе пищевода.
РЕФЛЮКСИНДУЦИРОВАННЫЙ – у больных с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью.
ПОСТПРАНДИАЛЬНЫЙ – после приема пищи. Обусловлен некислотным рефлюксом.
КАШЛЕВАЯ РЕПРИЗА — частые, следующие друг за другом, повторяющиеся кашлевые толчки, могут повторяться несколько раз (кашлевой реприз).4. Кашлево-обморочный синдром
Обморочные состояния, связанные с кашлем (кашлевые синкопы), могут возникнуть при приступе кашля у больных с различными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Чаще всего это трахеобронхиальная дискинезия, острый ларинготрахеит, коклюш, диссеминированные заболевания легких.
Кашлевые синкопы проявляются тем, что после серии кашлевых толчков наступает обморочное состояние различной длительности — от кратковременного, в 2-3 секунды, до нескольких минут. При этом могут появляться судорожные подергивания, цианоз. Лечение, как правило, эмпирическое и включает в первую очередь назначение противокашлевых препаратов.
5. Неэффективный кашель
Неэффективный кашель — это кашель, не выполняющий в достаточной мере свою дренажную функцию.
Кашель оказывается несостоятельным, то есть не выполняющим в достаточной мере свою дренажную функцию по следующим причинам (Б.Е.Вотчал, 1963):
1. Недостаточно выраженный кашлевой рефлекс вследствие:
а) недостаточной моторики бронхов и недостаточной подачи мокроты в зону кашлевого рефлекса;
б) понижения возбудимости кашлевого центра, которое зависит от возраста (грудные дети, старики), связано с интоксикациями (гиперкапния, токсическое угнетение центральной нервной системы при инфекциях), во время наркоза, в глубоком сне;
в) понижения чувствительности рецепторов в бронхах (местная анестезия, например парами ментола, дегенерация нервных окончаний в результате хронического воспаления).2. Слишком большая вязкость мокроты.
3. Малая мощность воздушной струи во время кашлевого толчка, обусловленного ригидностью грудной клетки, малой сжимаемостью легких или, чаще всего, нарушениями бронхиальной проходимости.
4. Недостаточно глубокое дыхание.
Кашель может произвольно тормозиться больными при переломах ребер, других травмах или после хирургического вмешательства на грудной клетке и брюшной полости.Неэффективный кашель чаще встречается у стариков (его можно условно трактовать как «ленивый кашель») и у тяжелых больных с выраженной дыхательной недостаточностью, когда кашлевой рефлекс угасает и отмечается малая мощность воздушного потока во время кашлевого толчка.
В этих случаях аккумулирование слизи в бронхах может привести к ателектазу, вспышке бактериальной инфекции, ухудшению бронхиальной проходимости. В этих ситуациях использование активной дыхательной техники приобретает особое значение.
Одна из причин неэффективного кашля — нарушение функции диафрагмы, в частности ее паралич.
6. Лечение кашля
Кашель имеет как бы «две стороны одной медали». В одних случаях кашель является полезным, так как очищает дыхательные пути от мокроты и, тем самым, предупреждает обострение инфекции. У больных хроническими легочными заболеваниями отделение мокроты облегчает дыхание. В случаях частого, упорного, малопродуктивного кашля резко ухудшается качество жизни больного, нарушается сон, питание, могут развиться осложнения. Поэтому врач должен уметь управлять кашлем, в одних случаях подавлять чрезмерный кашлевой рефлекс, в других — улучшать легочный клиренс, используя различные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.
Лекарственные препараты, которые назначаются больным с кашлем, подразделяются на «antitussive» – противокашлевые и «protussive» — оптимизирующие кашель.Лекарства, обладающие прямым противокашлевым действием, разделяются на следующие группы:
1. Лекарственные препараты центрального действия, вызывающие торможение кашлевого центра.
1.1. Наркотические противокашлевые препараты (кодеин, дионин, морфин).
1.2. Ненаркотические противокашлевые препараты (глауцина гидрохлорид, бутамирата цитрат, декстрометорфана гидробромид ).
2. Лекарственные препараты периферического действия, снижающие чувствительность кашлевых афферентных рецепторов, действующие на слизистую дыхательных путей.
2.1. Местные анестетики (лидокаин).Противокашлевые препараты, как правило, необходимо использовать непродолжительное время. Блокаторы гистаминовых Н1 рецепторов, транквилизаторы, снотворные и болеутоляющие средства усиливают эффект противокашлевых препаратов.
К лекарствам оптимизирующие кашель («protussive») относятся большинство мукоактивных (отхаркивающих) препаратов. К сожалению, самой распространенной ошибкой является использование протуссивных препаратов с целью уменьшения кашля. Средства фитотерапии, апитерапии, различные домашние ингаляции (минеральные воды, сборы) также могут усилить кашель. Применение этих методов является нежелательным у больных бронхиальной астмой.
С целью улучшения легочного клиренса рекомендуется использовать сочетание фармакотерапии и физиотерапевтических технологий. Бета-2-агонисты, антихолинергические препараты, теофиллины наряду с бронхолитическим эффектом, активизируют функцию мерцательного эпителия.
Современные мукоактивные препараты ускоряют движения ресничек мерцательного эпителия, редуцируют процесс хронической гиперсекреции слизи, влияют на физико-химические свойства мокроты. Основная цель применения мукоактивных препаратов это облегчение выведения мокроты из просвета бронхиального дерева, что способствует уменьшению кашля и улучшению субъективного состояния больных, облегчению дыхания.
Следующая ступень легочного клиренса включает немедикаментозные методы: позиционный дренаж, мануальную перкуссию и вибрацию, которые являются наиболее известными методами улучшения эвакуации мокроты. В последние годы в пульмонологическую практику внедряются приемы активной дыхательной техники (active cycle breathing technique – ACBT): дыхание с форсированным выдохом, «хаффинг», контролируемый кашель, релаксация и контроль дыхания. Для улучшения легочного клиренса разработан ряд оригинальных устройств с различными механизмами действия. Это аппаратура интрапульмональной перкуссионной вентиляции и аппаратура для экстраторакальной механической перкуссии. Однако эти физиотерапевтические устройства пока только начинают внедряться в отечественную медицинскую практику.
Итак, активное лечение кашля является необходимым в острых случаях, при рефлекторном кашле. Успех лечебных мероприятий в случаях хронического, упорного кашля определяет установление его причины. Эмпирическая терапия чаще всего бывает малоэффективной.
7. Лечение упорного кашля
Появление упорного, сухого, длительного кашля резко ухудшает субъективное состояние больных, влияет на качество жизни. Подобный кашель чаще является непродук-тивным. Лечение синдрома упорного кашля — непростая задача, диктующая необходимость комплексного подхода.
Прежде, чем приступить к осуществлению программы лечения, врач обязан установить причину и ведущие патогенетические механизмы упорного кашля. Обязательным является проведение рентгенологического и бронхоскопического исследований, консультации отоларинголога. Прежде всего исключаются возможные новообразования верхних и нижних дыхательных путей, рефлекторные воздействия (плеврит, гастроэзофагальный рефлюкс), психогенные факторы, другие причины
