Бронхиальная астма и физические нагрузки

Все вы слышали о таком заболевании, как бронхиальная астма (БА). Во всем мире ежегодно в первый вторник мая отмечается Всемирный день астмы, девиз которого — «Вы можете контролировать свою астму!» — говорит о возможности достижения и сохранения контроля над заболеванием. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость астмой растет во всем мире. Около 300 млн. человек в мире страдают БА, а это более 5% населения земного шара и по прогнозам ВОЗ, через 5 лет, количество больных астмой возрастет до 400 млн. человек. В Украине, по данным некоторых авторов, заболеваемость астмой составляет 5-6%.

Заглянем в историю. В переводе с греческого «астма» означает «тяжелое дыхание». Введение этого термина приписывают Гиппократу. В его трудах в разделе «О внутренних страданиях» встречаются указания на то, что астма носит спастический характер, а причинами, вызывающими удушье, являются сырость и холод. Историк Геродот (V век до н. э) в своем труде «История в девяти книгах» предположил, что между приступами удушья и временем года существует тесная взаимосвязь. Бельгийский ученый ван Гельмонт (1577-1644) первым описал приступ удушья, возникающий в ответ на вдыхание домашней пыли и употребление в пищу рыбы. Он предположил, что местом, где локализуются патологические изменения при астме, являются бронхи.

Сегодня достигнут заметный прогресс в изучении и лечении астмы, но человечество сталкивается с новыми вызовами. В течение последних пятидесяти лет бронхиальная астма из относительно редкого диагноза превратилась в распространенное заболевание и проблему мирового масштаба.

Что же такое — бронхиальная астма? По определению «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» пересмотра 2014 года («Global Initiative for Asthma» (GINA) 2014) бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельность ограничения скорости воздушного потока на выдохе. Эти изменения часто провоцируются такими факторами как, физические упражнения, аллергены, воздействие раздражающих веществ, изменение погоды или респираторные вирусные инфекции.

Астма и физические нагрузки. В последнее десятилетие отмечается значительный рост интереса к проблеме физической активности больных бронхиальной астмой. Актуальность состоит в том, что уровень социальной дезадаптации таких пациентов является основной причиной снижения качества жизни. Выделяют понятие «астма физического напряжения» (АФН), под которым понимают острый, обычно произвольно проходящий бронхоспазм, наступающий во время физической нагрузки или непосредственно сразу после нее. Следует различать два часто используемых в литературе термина:

• бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (Exercise-induced bronchospasm, EIB) — бронхообструкция и спазм, возникающие в ответ на физическую нагрузку у человека с нормальной функцией легких в покое;
• астма физического напряжения (Exercise-induced asthma, EIA) — затруднение дыхания у пациента с астмой во время и после физнагрузки.

Астма физического напряжения (АФН) — это лишь одно из проявлений гиперчувствительности бронхов, но не специальная форма БА. По мнению ряда исследователей, понятие «бронхиальная астма физической нагрузки» подразумевает развитие постнагрузочного бронхоспазма у больных атопической бронхиальной астмой. Не вызывает сомнений и тот факт, что гиперчувствительность бронхов, в том числе и после физической нагрузки (ФН), не обязательно сочетается с наличием хронического воспаления и по результатам эпидемиологических исследований выявляется чаще, чем БА. Признаки АФН достаточно хорошо выявляются с помощью сбора анамнеза и объективного обследования во время проведения функциональных нагрузочных тестов.

У больных бронхиальной астмой средней тяжести, не зависимо от степени контроля, при выполнении физической нагрузки отмечается как неэффективное функционирование легочной системы, так и непродуктивная реакция сердечно-сосудистой системы, а именно: значительно увеличивается минутный объем дыхания за счет частоты дыхания, а не глубины (по причине хронического бронхоспазма), повышаются систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращения, в результате чего сердце не в состоянии обеспечить адекватный минутный объем крови для покрытия энергозатрат в мышечных волокнах, выведение избытка молочной кислоты и поддержания адекватной мышечной работы.

Признаки и симптомы АФН:

• Ощущение стеснения или боли в грудной клетке.
• Кашель.
• Одышка.
• Свистящее дыхание.
• Слабость.
• Дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

После физической нагрузки (бег, тестирование на велоэргометре или степ-тесте) в течение 6 мин у части больных с бронхиальной астмой отмечается бронхоспазм, остро развившийся через 2, 5 или 10 мин. Наступившая обструкция дыхательных путей обычно ощущается пациентом как удушье и легко регистрируется с помощью функциональных тестов, отражающих скоростные изменения выдыхаемого потока воздуха — пиковая скорость выдоха (ПСВ), максимальная объемная скорость (МОС_{25, 50, 75}), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁) [16, 37]. В течение первых нескольких минут нагрузки отмечается фаза расширения бронхов, которая в конце нагрузочной пробы сменяется бронхоспазмом. АФН страдают до 90% больных бронхиальной астмой и 40% пациентов с аллергическим ринитом; среди атлетов и в общей популяции распространенность колеблется от 6% до 13%. АФН часто остается не выявленной.

Большинство больных с тяжелой формой бронхиальной астмы уже через 3-4 мин нагрузки вынуждены прервать проведение пробы из-за быстро наступившего бронхоспазма. На протяжении последующих 30-60 мин бронхоспазм проходит. В этот период больной рефрактерен к физической нагрузке, и только после его окончания повторная нагрузка вновь приводит к развитию обратимого, но значительно менее выраженного бронхоспазма. Но интервал рефрактерности может быть также вызван интенсивной нагрузкой меньшего уровня. На этом факте основаны немедикаментозные подходы к профилактике бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой, даже у спортсменов тренировками в возрастающих режимах. Изредка, некоторые лица могут испытывать вторую волну (т.н. «позднюю фазу») симптомов через 4-12 часов после завершения физической нагрузки. Поздние симптомы чаще всего менее тяжелые и могут длиться до 24 часов.

Дифференциальная диагностика АФН с другими состояниями.

Симптомы возникают сразу же после или во время выполнения физических упражнений.

При объективном осмотре: экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы на выдохе. Постепенное улучшение состояния либо самопроизвольно, либо после вдыхания бронхолитиков.

Индуцированный физической нагрузкой ларингоспазм

Симптомы возникают в момент максимального напряжения и исчезают после прекращения нагрузки (может сохранятся гипервентиляция).

При объективном осмотре: инспираторный стридор, дистанционные хрипы на вдохе. Нет признаков бронхиальной обструкции. Ингаляционные бронхолитики не эффективны.

Низкий уровень физической подготовки

Учащенное сердцебиение в ответ на нагрузку низкой интенсивности.

Другие хронические заболевания легких

Нарушение функции легких снижает физическую производительность в результате ограничения скорости воздушного потока и объема легких.

Другие хронические заболевания

Хронические заболевания сердца и другие.

Артериальная гипоксемия, вызванная физической нагрузкой.

Случается у хорошо тренированных спортсменов с высоким показателем максимального потребления кислорода (VO2max). Причина развития этого феномена следующая. Высокий сердечный выброс тренированного атлета приводит к ускорению кровотока через лёгкие, и кислород попросту не успевает насытить протекающие через лёгкие кровь.

Отек легких у пловцов и дайверов.

Патофизиология, приводящая к появлению отека легких при погружении на задержке дыхания, находится в зависимости от увеличения внутригрудного объема крови и, следовательно, увеличения трансмурального давления в легочных капиллярах. Существует множество различных нарушений кровообращения в легочных капиллярах, вызванных перегрузкой: от отека легких гидростатического типа при низкой проницаемости капилляров и слегка повышенном капиллярном давлении до форм отека при высокой проницаемости капилляров или даже явного кровотечения при высоком капиллярном давлении.

Стоит ли лицам с бронхиальной астмой избегать физических нагрузок?

Нет. Существует несколько шагов, которые помогут вам предотвратить развитие симптомов астмы (подробнее о них смотри ниже) Кроме того, многие спортсмены, в том числе олимпийские чемпионы, принимают участие в соревнованиях имея диагноз «Бронхиальная астма».
Вот что говорится в Белой книге WAO (World Allergy Organization) по аллергии 2011-2012 г:

• Умеренные контролируемые физические нагрузки полезны при аллергии и должны быть одной из составляющих лечения.

• Интенсивные физические нагрузки могут спровоцировать или усугубить синдромные проявления аллергии, в частности, бронхоспазм, ринит, крапивницу — ангионевротический отек и анафилаксию.

• Все спортсмены профессионального и любительского уровня должны проходить тестирование на аллергию, что позволит вовремя принять адекватные превентивные и терапевтические меры, направленные на контролирование течения заболевания и профилактику возникновения симптоматики в процессе тренировок.

Можно ли предотвратить развитие симптомов бронхиальной астмы физического напряжения?

Существуют рекомендации по предотвращению бронхоспазма при физической нагрузке у больных бронхиальной астмой.

• Вдыхание бронхорасширяющих средств короткого действия («вентолин», «сальбутамол», «беротек») за 10-15 минут до предполагаемой физической нагрузки.
• Постоянный прием лекарственных препаратов, контролирующих течение бронхиальной астмы (ингаляционные глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты) под контролем лечащего врача.
• Обязательное проведение разминки до и заминки после физических упражнений.
• Лицам, страдающим аллергической бронхиальной астмой — избегать физических упражнений в запыленных помещениях, в закрытых бассейнах, где используют дезсредства с резкими запахами; на открытой местности, в период нахождения в воздухе большого количества пыльцы, к которой имеется сенсибилизация; в сухих климатических условиях, а также в условии пониженных температур; в период заболевания вирусными инфекциями.
• Подбор адекватной физической нагрузки, соответствующей вашему уровню физической подготовленности и состоянию здоровья.

Особенности физических нагрузок при БА.

Для лиц с АФН некоторые виды спорта более предпочтительны. Так, физическая активность, включающая короткие, интермиттирующие периоды физических усилий, например: волейбол, бейсбол, гимнастика, ходьба и борьба, а так же плавание — в большинстве случаев хорошо переносятся лицами с АФН. Виды физической активности, включающие длительные периоды физической нагрузки, такие как: футбол, бег на длинные дистанции, хоккей на траве, баскетбол — могут хуже переносится, так же как и зимние виды спорта.

Астма не стала помехой при достижении спортивных рекордов. Например, Томас Долан, родившийся в 1975 году, стал пловцом, двукратным олимпийским чемпионом, победителем чемпионатов мира. Большую часть своей карьеры пловец страдал тяжёлой формой астмы, но, несмотря на частые приступы, продолжал интенсивные тренировки, преодолевая все трудности, связанные с болезнью. И смог целых 8 лет быть рекордсменом мира на дистанции 400 метров комплексным плаванием!

Также выдающихся результатов достигла пловчиха Ребекка Эдлингтон, будучи астматиком, стала олимпийской чемпионкой на дистанции 800 метров вольным.

Идем дальше, с известным диагнозом можно не только «олимпийски» плавать, но и бегать!. Эфиопский марафонец, считающийся лучшим легкоатлетом планеты 95,98 годов, Хайле Гебреселассие неоднократно становился Чемпионом мира в беге на дистанции в десять тысяч метров и на дистанции в полторы. Но из-за астмы он отказался участвовать в Олимпийских играх в Пекине, где воздух слишком загрязнен.

Бронхиальную астму выявили у четырехкратной чемпионки мира лыжницы Марит Бьерген, самого высокооплачиваемого футболиста планеты Дэвида Бекхэма.

И в заключение.

В настоящее время существуют методы лечения, способные контролировать течение бронхиальной астмы, позволяющие пациенту вести нормальный, полноценный образ жизни и добиваться успехов в любых делах. Задача пациента состоит лишь в правильном выполнении всех рекомендаций своего лечащего врача.

Материал подготовила
врач-аллерголог консультативно-диагностического отделения
Киевского городского аллергоцентра
Руденко В.А.

Использованная литература.

1. «Global Initiative for Asthma» (GINA) 2014

2. «Белая книга WAO (World Allergy Organization ) по аллергии 2011-2012 г»

3. Фещенко Ю.І., Примушко Н.А. та ін. Фізична активність хворих на бронхіальну астму залежно від контрольованості перебігу захворювання// Астма та алергія. — 2015. — №2. — С. 5 — 11.

4. Новик Г. А. Бронхиальная астма физического напряжения и методы ее лечения //Лечащий врач . — 2012. — №6. — https://www.lvrach.ru/2012/06/15435446/

5. Ласица О.И. Астма физического напряжения // Укр. пульмонолог. журн. — 2000. — № 2, дополнение.- С. 42 — 43. https://www.ifp.kiev.ua/doc/journals/upj/00_dop/upj(dop12)2000.htm

6. Скепьян Е.Н., Василевский И.В. МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ //«Актуальные вопросы современной педиатрии».- Ярославль: Аверс Плюс, 2012.- С. 209 — 211.

7. Чучалин А.Г. Спорт и бронхиальная астма //Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2005. — № 2.- С. 3-5.