Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 1
Оценивая состояние бодрствующего пациента с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), врачи нередко забывают, что патофизиология этих заболеваний может существенно изменяться после засыпания, а процессы, происходящие во время сна, – в значительной степени модифицировать дневные симптомы болезни. Особенности регуляции системы дыхания во время сна таковы, что изначально предрасполагают к возникновению бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. При этом маскированные сном патологические процессы могут длительное время оставаться незаметными для пациента и недооцениваться клиницистами. В результате такие больные не получают своевременного и адекватного лечения, а сама болезнь прогрессирует.
Согласно существующему на сегодняшний день общепризнанному определению, бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает бронхиальную гиперреактивность, что приводит к эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной, но изменяющейся в своей выраженности обструкцией бронхов, обычно обратимой спонтанно или под действием лечения.
Ночные симптомы в большей степени, чем дневные учитываются при определении тяжести течения бронхиальной астмы. Наличие любой, даже минимальной симптоматики, возникающей во время сна, позволяет говорить о неадекватном контроле заболевания, а именно уровень контроля над клиническими проявлениями бронхиальной астмы в настоящее время является определяющим фактором при принятии решения о выборе или коррекции текущей терапии. Таким образом, уже на уровне определений подчеркивается значение связанной со сном симптоматики, как важной патофизиологической составляющей бронхиальной астмы, ключевого диагностического признака и одного из ведущих критериев при оценке тяжести этой болезни.
У части пациентов с бронхиальной астмой возникновение симптомов заболевания во время ночного сна может оказаться ведущим, реже – единственным ее проявлением. На наш взгляд, такую ситуацию не следует рассматривать в качестве особого, патогенетичеки самостоятельного варианта болезни. Так как ночная бронхиальная обструкция может возникать у пациентов с любой формой бронхиальной астмы, ее следует рассматривать в качестве одной из особенностей течения заболевания. Хотя это состояние по традиции продолжают называть ночной астмой, на наш взгляд более правильно отражало бы суть этого явления такое понятие, как «бронхоспазм, ассоциированный со сном».
Нарушения бронхиальной проходимости во время сна наблюдается у большей части пациентов с бронхиальной астмой. Причем если у одних больных бронхиальная обструкция во время сна является продолжением нарушений бронхиальной проходимости, имеющих место в бодрствовании, то у других пациентов обструкция бронхов во время сна существует изолированно или преобладает.
Существует несколько теорий, объясняющих такие суточные колебания показателей проходимости бронхов с преобладанием бронхиальной обструкции во время ночного сна у пациентов с бронхиальной астмой.
В определенной мере это может быть отражением естественных циркадианных колебаний бронхиальной проходимости. Так в исследовании Hetzel M.R. et al. (1980) было показано, что как у здоровых лиц, так и у пациентов с бронхиальной астмой присутствуют однотипные суточные колебания показателей бронхиальной проходимости с возникновением или нарастанием бронхиальной обструкции во время ночного сна. Кроме того, по данным P. Gervais et al. (1977), являющаяся одним из важнейших звеньев патогенеза астмы бронхиальная гиперреактивность, так же имеет свой суточный ритм и максимальна в ночные часы. Высказывается предположение, что возрастающая гиперреактивность бронхов приводит к тому, что одни и те же естественные физиологические стимулы, которые у здоровых людей ведут лишь к незначительному уменьшению диаметра бронхов, у больных астмой реализуются в виде клинически значимого бронхоспазма во время сна. В итоге, если у здоровых обструкция бронхов во время сна минимальна и протекает субклинически, то у пациентов с астмой она может быть значительна, что и проявляется широким спектром характерных для бронхиальной астмы ночных симптомов.
Так как в большом числе случаев такие пациенты страдают атопической формой заболевания, то напрашивается мысль о роли аллергенов, которые окружают пациента в постели. Кроме того, есть данные, что выраженность аллергического ответа подвержена циркадианным колебаниям. В исследовании M.H. Smolensky et al. (1981) выраженность атопических реакций была максимальна поздним вечером и минимальна в утренние часы. Наш опыт показывает, что мероприятия по элиминации аллергенов из спальни – использование специального постельного белья, регулярная влажная уборка и т.д. – могут ощутимо уменьшить выраженность ночной симптоматики у части больных. С другой стороны, у многих пациентов устранения контакта с потенциально опасными для них аллергенами не предотвращают ночного бронхоспазма. Более того, как показано C.K. Connolly (1979) нарушения бронхиальной проходимости во время сна одинаково характерны как для больных с аллергической, так и неаллергической формой бронхиальной астмы. По мнению N. J. Douglas (2011) аллергические реакции являются только одним из механизмов, способствующих проявлению ночных симптомов бронхиальной астмы, и могут играть ощутимую роль, но лишь у части пациентов. При этом автором высказывается предположение, что у больных с ночной астмой последствия контакта с аллергенами в большей степени реализуются не напрямую, а через развивающийся воспалительный ответ и последующее возрастание гиперреактивности бронхов, что создает предпосылки для возникновения бронхиальной обструкции во время сна.
Холодный и сухой воздух является хорошо известным неспецифическим раздражителем, способным провоцировать нарушения бронхиальной проходимости у многих пациентов с бронхиальной астмой. Существует теория, согласно которой симптомы астмы во время сна могут отчасти вызываться вдыханием более прохладного ночного воздуха. Так в исследовании W.Y. Chen et al. (1982) показано, что подогревание и увлажнение воздуха в спальне предотвращает возникновение ночных симптомов бронхиальной астмы у большей части пациентов, у которых дыхание обычным комнатным воздухом до этого сопровождалось возникновением бронхиальной обструкции во время сна. Однако, хотя в нашей стране отсутствует характерная для многих западных европейцев традиция выключать отопление дома на время сна, проблема ночной астмы от этого не становится для российских пациентов менее актуальной. Складывается впечатление, что ключевым моментом в этом случае является не столько температура, сколько влажность вдыхаемого воздуха. В пользу этого говорит и тот факт, что многие наблюдающиеся нами пациенты эмпирически приходят к необходимости использовать устройства для увлажнения домашнего воздуха во время сна в течении зимнего отопительного периода.
Согласно S.J. Sontag (1997) и другим авторам, гастроэзофагеальный рефлюкс часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой. Наличие респираторных жалоб, в первую очередь – хронического непродуктивного кашля, у пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью хорошо известно и подробно описано в литературе. Согласно современным представлениям, причиной возникновения этих симптомов является стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода, иногда в сочетании с микроаспирацией желудочного содержимого в верхние дыхательные пути и просвет бронхиального дерева. По данным ряда авторов, число патологических рефлюксов увеличивается во время ночного сна, что, по их мнению, может быть связано с циркадианным ритмом секреции соляной кислоты в желудке, пик продукции которой приходится на период с 0 до 4 часов утра, снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и горизонтальным положением тела в постели. В результате у пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ночная симптоматика нередко преобладает. Так по данным Е. Г. Тихомировой (2006) приступообразный кашель и эпизоды затрудненного дыхания во время сна встречаются у 87% таких больных, а назначение антисекреторных препаратов повышает эффективность лечения и улучшает контроль над течением бронхиальной астмы. Наш опыт также свидетельствует, что при отсутствии адекватного ответа на противоастматическую терапию среди первоочередных возможных причин, способных объяснить неэффективность проводимого лечения, следует иметь в виду вероятность гастроэзофагеального рефлюкса. Более того, нередки случаи, когда это заболевание протекает малосимптомно даже на стадии тяжелого рефлюкс-эзофагита или проявляется только кашлем, который в этом случае легко принять за симптом астмы.
Несмотря на это, периодически встречающийся в отечественной литературе термин «рефлюкс-индуцированная астма» представляется нам не вполне корректным, так как речь идет не о первичных патогенетических механизмах астмы, а о сопутствующем патологическом процессе, отягощающем течение основного заболевания.
Ряд зарубежных исследователей, напротив, подвергают сомнению связь гастроэзофагеального рефлюкса с бронхоспазмом, развивающимся во время сна, и указывают на малую эффективность препаратов-ингибиторов протонной помпы в предотвращении симптомов ночной астмы. Данное противоречие объясняется значительными различиями наблюдавшихся ими групп пациентов и дизайна исследований. Так, например, применение ингибиторов протонного насоса у пациентов с плохо контролируемой астмой, но без явных признаков рефлюкса закономерно не приводило к облегчению симптомов заболевания. Согласно международным рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы GINA (2015), назначение антирефлюксной терапии эффективно у пациентов с астмой в сочетании с доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и не показано в других случаях.
В литературе встречаются указания на то, что обструктивное апноэ сна может стать причиной ночного бронхоспазма и приступов астмы. Более того, результаты работ M. Teodorescu et al. (2010, 2012) позволяют говорить о связи апноэ сна с плохим контролем симптомов астмы не только в ночные, но и в дневные часы, а исследование Brinke A. et al. (2005) указывает на роль обструктивного апноэ, как независимого фактора более высокого риска обострений бронхиальной астмы. Механизмы, лежащие в основе этого феномена, не до конца понятны. Высказываются предположения, что вибрация и спадение стенок глотки может приводить к рефлекторному бронхоспазму, что вызываемая эпизодами апноэ гипоксия активизирует процессы системного воспаления, что у некоторых больных бронхообструктивный эффект может реализовываться опосредованно за счет провоцируемого обструктивным апноэ гастроэзофагеального рефлюкса и ряд других.
Данные литературы и наш личный опыт свидетельствуют, что начало СиПАП-терапии у части пациентов с апноэ сна и неполным контролем над течением бронхиальной астмы позволяет устранить ночную симптоматику и, возможно, облегчить дневную без дополнительного наращивания объема медикаментозной терапии. Для нас остается открытым вопрос, является ли такой ответ на лечение только результатом элиминации сонного апноэ или определенная роль тут принадлежит интегрированному с аппаратом СиПАП увлажнителю, позволяющему пациенту дышать теплым и насыщенным влагой воздухом в течение всего времени сна.
Сочетание бронхиальной астмы с ожирением сегодня рассматривается как отдельный специфический фенотип этого заболевания, для которого характерно более тяжелое течение болезни и плохой ответ на стандартную противоастматическую терапию. Это, в частности, может объясняться тем, что ожирению свойственно специфическое системное воспаление, которое характеризуется повышенными уровнями биологически активных цитокинов и острофазовых белков. По всей видимости, одним из итогов этого хронического воспалительного процесса является возрастание бронхиальной гиперреактивности у пациентов с астмой и ожирением, хотя не все исследователи безоговорочно согласны с наличием такой прямой взаимосвязи. Кроме того, такие свойственные пациентам с ожирением коморбидные состояния, как гастроэзофагеальный рефлюкс и обструктивное апноэ, являются дополнительными провокаторами обструкции бронхов во время сна при сочетании бронхиальной астмы с избыточным весом.
Тонус парасимпатической нервной системы в ночные часы возрастает, что по данным
J.F. Morrison et al. (1988) вносит существенный вклад в возникновение симптомов ночной астмы. Связь бронхиальной обструкции во время сна с симпатической дисфункцией, увеличением концентрации воспалительных медиаторов, циркадианных колебаний суточной секреции кортизола и катехоламинов у пациентов с ночной астмой также обсуждаются в литературе, но их роль остается недоказанной.
Таким образом, складывается впечатление, что природа возникновения или нарастания бронхиальной обструкции во время ночного сна у больных с бронхиальной астмой многообразна и может до известной степени отличаться у разных больных.
