Как облегчить кашель взрослому

Кафедра оториноларингологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета

Кафедра оториноларингологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473

Кафедра оториноларингологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Кафедра оториноларингологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия, 127473

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Новые возможности терапии хронического кашля при постназальном затеке

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(2): 60-64

Овчинников А. Ю., Мирошниченко Н. А., Митюк А. М., Рябинин В. А., Горбан Д. Г. Новые возможности терапии хронического кашля при постназальном затеке. Вестник оториноларингологии. 2017;82(2):60-64.
Ovchinnikov A Iu, Miroshnichenko N A, Mitiuk A M, Ryabinin V A, Gorban D G. The new possibilities for the treatment of chronic cough associated with postnasal drip. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2017;82(2):60-64.
https://doi.org/10.17116/otorino201782260-64

Кафедра оториноларингологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета

Кашель занимает одно из ведущих мест среди симптомов, обусловленных патологией органов дыхания. Несмотря на широкий выбор лекарственных средств, обладающих противокашлевым эффектом, предпочтение отдается комбинированным препаратам. Представлено клиническое исследование эффективности и безопасности применения релиз-активного комбинированного препарата ренгалин, обладающего комплексным противокашлевым, противовоспалительным и бронхолитическим действием в терапии пациентов с хроническим кашлем, обусловленным синдромом постназального затека. Результаты сравнительного исследования с часто применяемой в оториноларингологической практике схемой лечения постназального затека продемонстрировали эффективность ренгалина в терапии хронического кашля.

Кафедра оториноларингологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета

Кафедра оториноларингологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473

Кафедра оториноларингологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Кафедра оториноларингологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия, 127473

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Кашель занимает одно из первых мест среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы. Его следует рассматривать скорее не как патологический симптом, а как защитную реакцию организма, создающую человеку оптимальные условия для существования. Тем не менее достаточно часто кашель теряет свое физиологическое предназначение, становится хроническим и превращается в фактор, значительно снижающий качество жизни пациента [1, 2].

По длительности течения кашель может быть острым, затяжным и хроническим. Наиболее частыми причинами острого кашля являются такие инфекции верхних дыхательных путей, как острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый бактериальный риносинусит, коклюш, обострение хронических обструктивных заболеваний легких, аллергический ринит. Самая частая причина острого кашля — вирусные инфекции верхних дыхательных путей. У больных с ОРВИ при отсутствии лечения частота этого симптома в первые 48 ч заболевания достигает 83%, а к 14-му дню снижается до 26%. Кашель при ОРВИ стимулируется стеканием отделяемого из носоглотки и раздражением слизистой оболочки глотки и гортани. При адекватной терапии ОРВИ кашель бесследно проходит. Однако возникают ситуации, когда кашель приобретает затяжное течение.

Затяжной кашель чаще всего начинается с инфекции верхних дыхательных путей и продолжается от 3 до 8 нед; чаще всего он является так называемым постинфекционным, либо служит проявлением бактериального риносинусита или астмы [3].

Хронический кашель. Частой причиной хронического кашля является курение, которое оказывает прямое раздражающее воздействие на кашлевые рецепторы дыхательных путей, а также вызывает раздражение и воспалительную реакцию в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева. Другими причинами, вызывающими хронический кашель, являются:

1. Синдром постназального затекания слизи в глотку вследствие ринита или синусита. Термином «синдром постназального затекания» (postnasal drip syndrom), (ПНС) обозначают клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом в верхних дыхательных путях (носоглотка, нос, околоносовые пазухи (ОНП)), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево.

2. Особый вариант бронхиальной астмы, который проявляется кашлем без удушья, чаще в ночное время. Так называемая «кашлевая бронхиальная астма» составляет 20—28% всех случаев хронического кашля.

3. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Считается, что более чем у 20% больных с хроническим кашлем причиной последнего является гастроэзофагеальный рефлюкс.

4. Кашель нередко становится побочным эффектом при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) в лечении больных с артериальной гипертонией и недостаточностью кровообращения. Это связано с накоплением брадикинина, неблагоприятно влияющего на бронхи. Отмечено, что не все ингибиторы АПФ в равной степени обладают этим побочным действием. Значительно реже кашель возникает при использовании пириндоприла (престариум) и моноприла [1].

В большинстве случаев возникновение кашля связано с патологией дыхательной системы. Однако существуют такие его виды, при которых патология в дыхательных путях отсутствует. Это рефлекторный и нейрогенный кашель.

При лечении кашля необходимо учитывать его этиологию, течение и характер.

Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия, которая предполагает либо устранение причины кашля, либо ликвидацию патологического процесса, приведшего к кашлю. В тех случаях, когда этиологическая и патогенетическая терапия по тем или иным причинам невозможна или недостаточно эффективна, проводят симптоматическую терапию кашля. Выбор лекарственных препаратов при этом зависит прежде всего от характера кашля, его интенсивности и других особенностей.

На сегодняшний день в фармацевтическом справочнике можно найти несколько десятков лекарственных средств, обладающих противокашлевым эффектом, среди которых традиционно выделяют собственно противокашлевые средства центрального и периферического действия, препараты с опосредованным противокашлевым действием (бронхорасширяющие, противовоспалительные, противоаллергические, противоотечные и др.), а также комбинированные препараты.

Такое обилие предлагаемых средств для лечения кашля обусловлено, с одной стороны, необходимостью решать различные терапевтические задачи в зависимости от характера кашля, стадии инфекционного процесса и сочетания тех или иных патологических факторов, лежащих в его основе, а с другой стороны недостаточной эффективностью проводимой терапии. Согласно данным литературы, 36% пациентов считают бесполезными те препараты от кашля, которые они принимают; 57% отмечают небольшой лечебный эффект и только 7% говорят об улучшении состояния при приеме лекарства [4].

В сложившейся ситуации появление инновационного комбинированного препарата ренгалин с принципиально другим механизмом действия открывает новые возможности для оптимизации терапии кашля. Он относится к группе релиз-активных препаратов, оказывает комплексное противокашлевое, противовоспалительное, бронхолитическое действие и эффективен в отношении как сухого, так и влажного кашля [5].

Ренгалин разработан на основе релиз-активных антител (РА-АТ) к брадикинину, гистамину и морфину. Благодаря своему составу ренгалин модифицирует активность взаимодействия с В1- и В2-рецепторами (рецепторы брадикинина), с Н1-гистаминовыми и опиатными рецепторами. Препарат влияет на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса, регулируя активность кашлевого центра через опиоидные рецепторы (в частности, μ-рецепторы), оказывая угнетающее действие на болевой центр и периферическую болевую импульсацию, обеспечивая аналгезирующее действие. Релиз-активные антитела к брадикинину в составе ренгалина оказывают влияние на воспалительный процесс и формирование кашлевого рефлекса за счет подавления синтеза и освобождения брадикинина, расслабления гладкой мускулатуры органов дыхания, а релиз-активные антитела к гистамину влияют на гистаминзависимую активацию H-рецепторов, уменьшают сосудистую проницаемость, гиперпродукцию слизи и снижают отек слизистой оболочки [6—9].

За счет воздействия на разные звенья кашлевого рефлекса ренгалин оказывает комплексное противовоспалительное, бронхолитическое, противоотечное и анальгетическое действие, гибко регулирует активность кашлевого центра, контролирует воспаление в респираторном тракте и помогает купировать или «оптимизировать» кашель в зависимости от его характера и стадии инфекционного процесса.

Следует отметить, что при наличии кодеинподобного действия ренгалин лишен риска развития побочных эффектов, характерных для противокашлевых препаратов центрального действия: он не вызывает угнетения дыхания, лекарственной зависимости, не обладает наркотическим и снотворным действием [10].

Терапевтическое действие ренгалина проявляется в эффективном купировании дневного и ночного кашля. Прогрессивное снижение интенсивности кашля начинается с первого для применения ренгалина и продолжается на протяжении всего периода терапии. Антитуссивная активность ренгалина сопоставима с эффективностью комбинированного препарата коделак [11].

Как уже было сказано, причин хронического кашля множество, одной из них является ПНС. ПНС — это клинические ситуации, когда воспалительный и/или аллергический процесс в верхних дыхательных путях (носоглотка, полость носа, ОНП) сопровождается стеканием отделяемого по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево. Различают первичный, или идиопатический ПНС, когда причина синдрома не установлена, и вторичный, вызванный наличием у пациента какой-либо патологии полости носа, ОНП и носоглотки.

Пациенты предъявляют жалобы на ощущение «стекания в горло», потребность в частом откашливании, скопление слизи в полости носа. И хотя кашель сухой по характеру, но в связи с откашливанием назальной слизи, затекшей в дыхательные пути, в жалобах больных он выглядит как продуктивный. Осведомленность врачей в отношении данного синдрома важна, поскольку кашель при этом состоянии трактуется не всегда правильно и приписывается ошибочно хроническому бронхиту.

Стандартная схема лечения ПНС включает три основных момента:

— терапию выявленных заболеваний полости носа, ОНП и носоглотки (риносинусит, аллергический ринит и т. д.);

— хирургическое устранение анатомических предпосылок синдрома (септопластика, аденотомия, резекция кисты носоглотки и т. д.);

— исключение возможных этиологических факторов или их компенсация (курение, злоупотребление алкоголем, стресс, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишечного тракта, заболевания нижних дыхательных путей и т. д.).

По стандартам в схему ведения пациентов с данным синдромом включается ирригация полости носа изотоническим раствором морской воды в виде назального аэрозоля до 6 раз в день и интраназальные глюкокортикостероиды в сочетании с антигистаминными препаратами в течение не менее 2 нед с последующей оценкой эффективности терапии. К сожалению, не всегда лечение этих больных приводит к положительному результату.

Нами проведена сравнительная оценка эффективности препарата ренгалин в лечении кашля, вызванного постназальным синдромом у взрослых. В исследование были включены амбулаторные пациенты старше 18 лет с клинически подтвержденным синдромом постназального затека, не требующего хирургического вмешательства на ЛОР-органах, а также с непродуктивным кашлем как клиническим проявлением ПНС, с продолжительностью не меньше 12 нед (см. таблицу). Были сформированы 2 клинические группы по 32 пациента.

Длительность кашля составляла от 12 до 18 нед. Большинство пациентов страдало от 13 до 15 нед.

Исследование состояло из визита 0 — день включения в исследование, обследование, назначение лечения; затем наблюдение и оценка эффективности лечения: 1-й визит — 5-й день, 2-й визит — 10-й день, 3-й визит — 15-й день, 4-й визит — 21-й день, 5-й визит — 28-й день.

Лечение в основной группе включало орошение полости носа изотоническим раствором до 6 раз в день, использование топических кортикостероидов по 400 мг 2 раза в день — 21-й день, ренгалин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней. В контрольной группе та же схема плюс антигистаминное средство по 1 таблетке в день в течение 14 дней, но без ренгалина.

Учитывая, что кашель во многом является субъективным симптомом, эффективность оценивали по диагностическим тестам: шкалы по оценки дневного и ночного кашля, визуальной аналоговой шкалы качества жизни (ВАШ).

Дневной кашель оценивали по баллам от 0 до 5: 0 — нет кашля, 1 — единичные кашлевые толчки, 2 — редкий кашель в течение дня, 3 — частый кашель, не влияющий на дневную активность, 4 — частый кашель, снижающий дневную активность, 5 — тяжелый кашель, при которой невозможна дневная активность.

Ночной кашель также оценивали по 5-балльной системе: 0 — нет кашля, 1 — кашель, не прерывающий сон, 2 — кашель, приводящий к прерыванию сна не более 2 раз, 3 — кашель, приводящий к прерыванию сна более 2 раз, 4 — частое прерывание сна, 5 — кашель, не дающий возможность уснуть.

Также пациенты самостоятельно оценивали качество жизни от 0 баллов (нет кашля) до 10 баллов (очень тяжелый кашель).

На фоне проводимого лечения положительная динамика отмечена в обеих группах, однако в основной группе она была более выраженной в отношении дневного кашля уже к 1-му визиту (р<0,05) и сохранялась к последующим визитам (рис. 1).

Также достоверные различия в отношении уменьшения ночного кашля между группами были зарегистрированы к 1-му визиту и уменьшались к последующим визитам. В основной группе эффект наступал раньше, к 5-му дню (рис. 2).

Достоверные различия в самочувствии пациентов по ВАШ между группами были зарегистрированы к 1-му визиту и сохранялись к последующим визитам (рис. 3).

По окончанию исследования в основной группе отмечено полное купирование кашля у 89% больных, в контрольной группе — у 81%.

Таким образом, применение ренгалина в комплексной терапии пациентов с постназальным синдромом оказывает выраженный клинический эффект уже к 5-му дню от начала лечения, снижает количество эпизодов дневного и ночного кашля и его интенсивность, а также повышает качество жизни пациентов с хроническим кашлем с первых дней от начала лечения.

Анализ приведенных исследований продемонстрировал, что ренгалин делает терапию кашля удобной как для врача, так и для пациента. Препарат гибко регулирует активность кашлевого центра, контролирует воспаление в респираторном тракте и оказывает комплексное противовоспалительное, бронхолитическое, противоотечное и анальгетическое действие. Сочетанное влияние его компонентов на различные патогенетические механизмы кашлевого синдрома эффективно в лечении как сухого, так и влажного кашля, что в совокупности с высокой безопасностью позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которой необходимо сообщить.