Повреждение SLAP – это травматический или дегенеративный разрыв верхней части суставной губы (ВЧСГ) лопатки, возможно с повреждением сухожилия длинной головки бицепса, которая к ней прикрепляется. ВЧСГ – уязвимое место, потому что она плохо кровоснабжается и слабо прилегает к кости. При этом к ней прикреплена довольно сильная мышца, и ВЧСГ должна выдерживать значительную нагрузку, с которой не всегда способна справиться.
Причины и механизмы
К повреждению приводит как одномоментная травма, так и длительная микротравматизация, из-за которой происходит постепенная дегенерация (разрушение) тканей.
Механизмы и причины травматического SLAP-повреждения:
- Компрессия (давление) – падение на прямую руку
- Тракция (тяга) – внезапный рывок за руку или попытка поднять тяжесть, при которой происходит резкое натяжение бицепса
Износ из-за постоянных бросков (бейсбол, теннис, волейбол, плавание):
- Отслаивание – в фазе замаха в метании сухожилие бицепса начинает работать как рычаг, отрывая верхнюю губу от суставной впадины
- Тяга – в фазе торможения после броска
Также происходят дегенеративные повреждения, чаще всего у людей старше 40 лет, которые выполняют работу с поднятыми выше уровня головы руками или часто поднимают тяжести «на бицепс».
Классификация SLAP повреждений
В интернете часто можно встретить оригинальную классификацию S.J. Snyder 1990 года, где типов только четыре. Но эта классификация несколько раз дополнялась, и уже к концу ХХ века количество типов SLAP-повреждений увеличилось до десяти, не считая подтипов.
Тип I. Дегенеративные изменения ВЧСГ. Хрящ разволокнился, однако отрывов, нестабильности или повреждения сухожилия бицепса нет.
Тип II. Отрыв ВЧСГ от кости лопатки. Данный тип является самым распространенным, поэтому делится на три подтипа (C.D. Morgan, 1998), в зависимости от того, в какой зоне ВЧСГ она оторвалась:
- Тип IIА – передневерхний отрыв.
- Тип IIВ – задневерхний отрыв.
- Тип IIС – комбинированный отрыв.
Так как ВЧСГ оторвана, при натяжении сухожилия бицепса под ней обнажается кость.
Тип III. «Вертикальный» разрыв ВЧСГ, при котором её центральная зона отслаивается, но остаётся внутри сустава, образуя подвижный лоскут. В отличие от типа II, место крепления длинной головки бицепса к кости остается стабильным.
Тип IV. Похож на тип III, только степень тяжести выше. «Вертикальный» разрыв не ограничивается только губой, а переходит на само сухожилие бицепса, расслаивая его вдоль волокон.
Тип V. Сочетание повреждения Банкарта (разрыв передненижней части губы) и SLAP-повреждения. То есть, обширное повреждение по переднему краю сустава, захватывающее как нижнюю, так и верхнюю его части.
Тип VI. В ВЧСГ образуется отслоившийся лоскут (передний или задний), что приводит к нестабильности или частичному отделению места фиксации сухожилия.
Тип VII. ВЧСГ отрывается вместе с точкой, где крепится сухожилие бицепса. Линия разрыва уходит дальше вниз, распространяясь вдоль средней плечелопаточной связки.
Тип VIII. Более тяжёлый вариант повреждения типа IIB. ВЧСГ оторвана от кости, но зона повреждения распространяется дальше, по заднему краю суставной губы.
Тип IX. Суставная губа отрывается практически по всему периметру суставной впадины. Сустав теряет стабильность.
Тип X. Сложное повреждение: к разрыву ВЧСГ добавляется повреждение ротаторного интервала – участка между сухожилиями ротаторной манжеты плеча. Повреждение приводит к передневерхней нестабильности плеча.
Симптомы SLAP-синдрома плечевого сустава
Для данного типа повреждения нет специфических симптомов, по которым врач мог бы установить диагноз или хотя бы заподозрить, что повреждена именно ВЧСГ.
Перечисляем симптомы, но они обладают низкой специфичностью, поэтому для установления диагноза потребуется инструментальная диагностика.
Список симптомов:
- Механическая боль при движении – возникает только при поднятии руки и заведении за голову. В покое боль зачастую отсутствует.
- Прогрессирование – при дегенеративной форме разрыва пациенты сообщают о постепенно развивающемся ощущении боли в передней части плеча.
- Иррадиация – вниз по передней поверхности руки от плечевого сустава.
- Щелчки, хруст, треск – в случае нестабильности проксимального отдела двуглавой мышцы плеча.
- Снижение мышечной силы – рука всё быстрее устаёт при выполнении физической работы, особенно на весу.
- Боль при бросках – жалоба у спортсменов. Они не могут больше совершать броски, что становится поводом для обращения за помощью.
- Ощущение нестабильности – особенно при поднятии отягощений над головой.
- Ночные боли – присоединяются, если воспаляется сухожилие бицепса (тендинит).
Диагностика: как выявить разрыв ВЧСГ
Врач беседует с пациентом, проводит осмотр, пальпацию тканей, функциональные тесты, провокационные маневры: не только для выявления возможного SLAP-повреждения, но и для оценки амплитуды движений, стабильности плечевого сустава, состояния вращательной манжеты.
Инструментальная диагностика:
- МР-артрография – основной метод диагностики, обладающий высокой точностью. Это МРТ с внутрисуставным введением контрастного вещества.
- Рентгенография – иногда используется для исключения других возможных причин боли в плече (костные деформации, артроз, переломы).
Консервативное лечение SLAP-повреждения
Далеко не каждое SLAP-повреждение плеча требует проведения операции. Некоторые из них вообще бессимптомные: становятся случайной находкой на МРТ, но при этом человек или вообще не страдает от болевого синдрома, или же боль связана с другим заболеванием/повреждением плечевого сустава. При боли, обусловленной именно SLAP-повреждением, существуют консервативные методы лечения, которые позволяют устранить болевой синдром без операции.
Способы консервативного лечения в острый период:
- Покой, при необходимости ортезирование или иммобилизация
- Прикладывание холода и прием нестероидных противовоспалительных средств для купирования боли в острый период
- Для спортсменов и работников физического труда требуется модификация физической активности, чтобы исключить провоцирующие движения
- Физиотерапия – например, HILT (высокоинтенсивный лазер) для уменьшения боли
Лечебная физкультура – основа лечения для получения долгосрочного эффекта. Тренировки направлены на «переобучение» мышц плечевого пояса, стабилизацию лопаток, устранение контрактур (растяжение задней капсулы плеча и укрепление мышц-стабилизаторов), а также улучшение проприоцепции (глубокой чувствительности). Программа тренировок составляется индивидуально и корректируется в динамике.
Исследования, проведенные с участием профессиональных бейсболистов, показывают, что при дегенеративных SLAP-повреждениях вероятность возвращения в спорт сопоставима для операции и ЛФК, при условии правильно составленной программы тренировок опытными специалистами. Более того: у профессиональных питчеров консервативное лечение дает лучшие функциональные результаты, чем хирургическое вмешательство.
Вспомогательные методы лечения:
- Кинезиотейпирование
- Массаж
- Инъекции PRP (обогащенной тромбоцитами плазмы)
- Физиотерапия (например, УВТ)
Артроскопические операции при разрыве суставной губы плеча
При неэффективности или бесперспективности консервативного подхода используется хирургия. Операции проводятся разные, в зависимости от типа повреждения, возраста пациента, его рода занятий и требований к результатам операции.
Возможные хирургические вмешательства при разных типах повреждения:
- Тип I – дебридмент (артроскопическая «чистка», удаление патологических тканей).
- Тип II – артроскопический шов губы или тенотомия/тенодез бицепса (пересечение или перемещение сухожилия).
- Тип III – резекция (удаление) повреждённого лоскута.
- Тип IV – если повреждено меньше половины сухожилия бицепса, то возможен шов или резекция, а если повреждено более половины, то проводится тенотомия/тенодез бицепса (отсечение или фиксация сухожилия в другом месте).
- Другие типы – проводятся более сложные операции по коррекции обширных и комбинированных повреждений.
На решение врача влияет возраст и образ жизни пациента. Например, для пожилых людей часто более предпочтительно выглядит тенотомия или тенодез бицепса, чтобы ускорить восстановление. У молодых же пациентов и спортсменов ВЧСГ ремонтируют, используя анкеры (якоря) и нити. Реабилитация проходит дольше и сложнее, но функциональные результаты в итоге лучше.
Реабилитация
Сроки и методы реабилитации зависят от тяжести, типа повреждения, проведенного лечения и требований пациента к результатам. Возможные этапы и сроки на примере состояния после хирургического лечения:
- Фаза защиты (0-4 недель) – ограничение движений, пассивная разработка, физиотерапия.
- Фаза ранней мобилизации (4-8 недель) – ассистированные движения в безопасной амплитуде
- Фаза укрепления (8-12 недель) – активные движения без поддержки, изометрические упражнения, укрепление вращательной манжеты и лопатки
- Фаза функциональная (3-6 месяцев) – возвращение к бытовым нагрузкам, плавание, легкий фитнес, восстановление проприоцепции
- Фаза тренировочная (6-9 месяцев) – специфические спортивные нагрузки с постепенным доведением до максимального уровня
Осложнения и последствия нелеченого SLAP повреждения
Суставная губа имеет ограниченное кровоснабжение и не способна к самостоятельному восстановлению. Если человек не лечится, последствия следующие:
- Хроническая боль
- При типах III и IV возможна механическая блокада сустава (заклинивание)
- Прогрессирующая нестабильность сустава
- Потеря возможности некоторых движений: например, подъем предметов, заведение руки за спину
- Вторичное повреждение («износ») ротаторной манжеты и суставных хрящей (артроз)
- Для спортсменов: синдром «мертвой руки» и преждевременное завершение профессиональной спортивной карьеры
Профилактика
Для снижения риска SLAP-повреждения стоит:
- Укреплять мышцы-стабилизаторы (вращательную манжету)
- Стабилизировать лопатку (укрепление трапециевидных, ромбовидных мышц и передней зубчатой мышцы)
- Работникам физического труда – делать упражнения для растяжки задней капсулы плеча
- Избегать перетренированности, соблюдать технику упражнений, делать разминку
Прогноз
Прогноз SLAP-повреждения для профессионального спортсмена неоднозначный. Многие возвращаются в спорт, но выйти на прежний уровень производительности удаётся не всегда. При типах повреждения I и II шансы вернуться к прежнему уровню выше, если использовать ЛФК, а не операцию. При травматических повреждениях, особенно типов III, IV, VII, часто приходится делать операцию, но прогноз для возвращения в спорт более благоприятный по сравнению с разрывами дегенеративных типов.
Прогноз для остальных людей благоприятный. Как ЛФК, так и операция помогают избавиться от боли и восстановить функцию руки.