Кашель, тактика врача и выбор препарата

В медицине есть вечные проблемы, потому что они построены на базовых санационных и патогенетических основах. Меняются только воззрения, нюансы, подходы. К таким проблемам относится и кашель.

Кашель возникает при воспалительном, механическом, химическом и термическом раздражении кашлевых рецепторов. При воспалении из-за отека и экссудативных процессов происходит раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Подобные раздражители могут исходить как из собственно дыхательных путей, как, например, при ларингите, трахеите, бронхите и бронхиолите, так и из альвеол, например, при пневмонии или абсцессе легкого. Механическими раздражителями являются вдыхаемые с воздухом мельчайшие частицы, например, пыль, или нарушение проходимости дыхательных путей вследствие их сдавления или повышения тонуса.

Считается, что кашель — это защитная реакция, направленная на очищение трахеобронхиального дерева от обильного секрета или ингалированных чужеродных тел.

Однако в ряде случаев кашель может и не быть связан с заболеваниями органов дыхания. Так, кашель может развиваться при патологическом раздражении рецепторов кашлевого центра продолговатого мозга (кашель центрального генеза) и периферических рецепторов п. vagus при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и органов средостения.

При проведении диагностических мероприятий следует учитывать является кашель острым или хроническим, продуктивным или сухим.

Остро развивающийся кашель типичен для вирусных, реже бактериальных поражений верхних дыхательных путей, инородных тел.

Учитывая разнообразие причин острого кашля перед врачом, особенно в первичном звене медицинской службы, встают непростые задачи.

Как врач должен строить дифференциально-диагностическую тактику? Эта деятельность невозможна без алгоритмизации (рис. 1).

Рис. 1. Тактика врача при наличии острого кашля у детей

1. Одной из частых причин кашля у детей является синусит, аденоидит. Кашель в этих ситуациях больше выражен в положении лежа, связан с затеканием слизи из носоглотки. Ринорея, неспецифические симптомы поражения верхних дыхательных путей, у старших детей — чувство боли или распирания над областью проекции синусов носа заставляют исключать синусит.
2. Круп, надсвязочный ларингит, чаще наблюдается у детей в возрасте до 2-3 лет. Повторные эпизоды крупа типичны для детей с гастроэзофагеальным рефлюксом, атопией, глистной инвазией. Неотложного исключения (табл. 1) требует эпиглоттит (надсвязочный ларингит), прогноз которого значительно тяжелее [2].
3. Приступообразный (пароксизмальный) кашель, нередко завершающийся рвотой, сопровождающийся гиперлимфоцитозом является признаком коклюша. Для детей первых 3 месяцев жизни не характерен громкий кашель, репризы, но велика опасность апноэ. Нередко в окружении ребенка удается обнаружить взрослого с длительным неспецифическим кашлем. Рентгенографическая картина может сводиться к вздутию легочной ткани или появлению ателектазом и /или инфильтратов в области ворот легкого.
4. В качестве иных причин поперхивания, приступов удушья можно назвать велофарингеальную недостаточность, миопатический синдром, патологию сердечно-сосудистой или центральной нервной системы.
5. Аспирация пищи или секрета присуща прежде всего детям с неврологическими заболеваниями. Им свойственен интермиттирующий характер аспирации, что затрудняет диагноз.

Таблица 1. Неотложные состояния

Как видно из таблицы 1, в этом случае прежде всего исключаются сложные и наиболее частые заболевания. Кроме того, при работе с остро возникшим кашлем необходимо исключить следующие состояния:

• травма грудной клетки. Клиническая симптоматика может быть как острой, так и отсроченной. Самый первый рентгеновский снимок при контузии легкого может оказаться неизмененным;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аспирация. Трудно контролируемая астма также может быть результатом гастроэзофагеального рефлюкса;
• внешние причины (пыль, ирританты)
• бронхиальная астма.

Под термином хронический кашель понимают кашель, длящийся более 2-3 недель. Хронический кашель наблюдается при хронических бронхитах, бронхоэктазах, бронхиальной астме, туберкулезе, опухолях легких. Среди взрослых 72% хронически кашляющих страдают аденоидными разрастаниями на задней стенке глотки, аллергическими назофарингитами или орофарингитами. Поэтому при любом кашле всегда необходимо оценить прежде всего состояние верхних дыхательных путей.

Кроме того, следует исключить те же причины, которые известны и для острого кашля (поражения носоглотки, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и т.д.). В качестве хронического кашля может ошибочно восприниматься постинфекционный кашель, который наблюдается на протяжении 8-12 недель. Наряду с этим причиной хронического кашля могут быть медиастинальные процессы (опухоль, лимфаденит), лекарственные препараты (в частности, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), иммунодефициты, муковисцидоз, недостаточность a₁-анти-трипсина и т.д. В последнюю очередь следует думать о психогенном кашле.

По характеру отделения секрета выделяют 2 вида кашля. Продуктивным называется кашель при наличии бронхиального секрета. Он наблюдается при острых и хронических воспалительных заболеваниях бронхов и легких.

Непродуктивный кашель развивается при химическом, механическом или термическом раздражении дыхательных путей, атрофических процессах, часто полностью прекращается после снятия раздражителя. В качестве механических причин могут выступать инородные тела, давление на воздухоносные пути опухолей, метастазов, аневризматически расширенной аорты, а также подтягивание легочной паренхимы при фиброзирующих процессах (ателектазы, фиброз).

Важное значение имеет характер кашлевого толчка. Мелкое, частое покашливание характерно для раздражения плевры. Лающий кашель патогномоничен для эпиглоттита или ларингита. Приступообразный кашель со стридорозным вдохом типичен для коклюша, ночной кашель — свидетель сердечной недостаточности. Утренний кашель наблюдаетсяу курильщиков и при хронических бронхитах с бронхоэктазами. Кашель, регулярно повторяющийся во время или же сразу после еды, заставляет думать о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода или неврогенных расстройствах. Такой же кашель, но с отхождением пенистой мокроты, у детей раннего возраста типичен для пищеводно-бронхиальных свищей. Пароксизмальный кашель за счет повышения внутригрудного давления может вести к пневмотораксу, кровоизлияниям в конъюнктиву или мозг, а за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса, приводить к обморочным состояниям. Дополнительные симптомы важны для уточнения причин кашля. Например, ретростернальные боли при кашле типичны для вирусных трахеобронхитов, слабость и потеря веса сопутствуют кашлю при опухолях и туберкулезе.

Выбор метода лечения зависит от причины кашля. Назначение противокашлевых препаратов центрального действия показано при сухом непродуктивном кашле, а также при продуктивном кашле, когда он интенсивный, изнуряющий, ухудшает качество жизни пациента и может сопровождаться нарушением сна, аппетита, рвотой или же в случаях бронхореи, когда появляется угроза попадания слизи в легкие, бронхи и их обтурации. В этих случаях возникает проблема выбора препарата, способного снять раздражение дыхательных путей и, одновременно, облегчить отхождение мокроты. Этим требованиям отвечает комбинация гвайфенезина и бутамирата, известная под названием Стоптуссин (фармацевтическая компания «Тева»).

Стоптуссин — комбинированный препарат, оказывающий противокашлевое, муколитическое и отхаркивающее действие. Противокашлевое действие обусловлено входящим его состав бутамирата цитратом, который относится кнеопиоидным противокашлевым веществам центрального действия и ингибирует кашлевой центр продолговатого мозга. Бутамирата цитрат безопасен, так как лишен побочных эффектов, свойственных опиоидным противокашлевым веществам, которые могут вызывать центральное торможение, подавлять дыхательный центр и угнетать функцию ЖКТ. Кроме того, бутамирата цитрат обладает периферическим местно анестезирующим воздействием на рецепторы бронхов, что обеспечивает периферический противокашлевый эффект.

Бутамирата цитрат обладает также бронхолитическим эффектом за счет снижения возбудимости легочных рецепторов растяжения. Это приводит к ослаблению бронхоспазма, играющего большую роль в затруднении отхождения мокроты из бронхов.

За счет действия гвайфенезина обеспечивается муколитическое и отхаркивающее действие Стоптуссина. Гвайфенезин повышает секрецию бронхиальных желез и снижает вязкость слизи. Повышение секреции вызывается как прямым действием на бронхиальные железы (гвайфенезин поддерживает секреторную функцию этих желез и стумилирует элиминацию кислых гликопротеинов из ацинарных клеток), так и рефлекторным путем, когда происходит раздражение слизистой оболочки желудка, ведущее к стимуляции афферентных парасимпатических волокон, оказывающих влияние на дыхательный центр — так происходит повышенное влияние вагуса на бронхиальную секрецию. Слизь, отошедшая от бронхиальных желез, усиливает активность реснитчатого эпителия, вследствие чего облегчается транспортировка слизи и ее откашливание.

Таким образом, Стоптуссин воздействует на все звенья патологического процесса, вызывающего кашель.

В мультицентровом рандомизированном исследовании, проведенном в Чешской республике в 2002 г. и включающем 1032 человека была показана высокая клиническая эффективность Стоптуссина при применении его у пациентов с сухим раздражающим кашлем при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Так, при терапии Стоптуссином в течение 7 дней у 88,7% пациентов снизилась частота кашля (рис. 2), у 86,1% -снизилась интенсивность кашля (рис. 3) и у 59,8% больных улучшилось отхождение мокроты.

Рис. 2. При терапии Стоптуссином у 88,7% пациентов снижается частота кашля

Рис. 3. При терапии Стоптуссином у 86,1% пациентов снижается интенсивность кашля

Также была доказана высокая безопасность Стоптуссина. Среди 4326 пациентов, принимавших участие в исследовании, проведенном в Чехословакии, побочные эффекты отсутствовали в 98,61 % случаев.

Удобство применения данного препарата у детей основывается на существовании двух лекарственных форм — капель для приема внутрь и таблеток. Капли показаны детям от 1 года и взрослым, а таблетки назначаются взрослым и детям старше 12 лет.

Дозировки препарата устанавливают индивидуально, в зависимости от массы тела пациента (табл. 2). Соответствующее количество капель растворяют в 100 мл жидкости (вода, чай, фруктовый сок).

Таблица 2. Расчет дозировки Стоптуссина в зависимости от массы тела пациента

Важно, что препарат не содержит сахарозу и может быть использован у больных с сахарным диабетом.

Причиной неэффективности продуктивного кашля является наличие густой трудноотделяемой мокроты и бронхоспазм. В этом случае необходимо назначать отхаркивающие препараты, которые усиливают секрецию слизи, способствуют выведению мокроты из легких и обладают бронхолитическим действием. Наличие патологической мокроты создают условия для рецидивирования кашля, раздражения дыхательных путей, поддержания воспаления. Практический врач ежедневно сталкивается с проблемой выбора мукоактивного вещества.

Часто в медицинской практике используются природные отхаркивающие лекарственные средства. Одним из таких препаратов является Стоптуссин-Фито. Этот препарат выпускается в виде сиропа и содержит экстракты тимьяна, чабреца, подорожника, а также очищенный от основных аллергенов (пыльца, воск) мед.

Трава тимьяна обыкновенного (Thymus vulgaris L.) и чабрец (Thymus serpyllum L.) содержат эссенциальные масла, которые усиливают секрецию слизи, оказывая отхаркивающее действие. Эссенциальные масла также обладают легким спазмолитическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры дыхательных путей. Тимол, основной компонент эссенциальных масел, обладает антисептическим эффектом.

Благодаря содержанию слизи экстракт листьев подорожника обладает смягчающим действием при сухом раздражающем кашле. Образуя тонкий слой, слизь механически защищает оболочку дыхательных путей от раздражителей, которые вызывают кашлевой рефлекс. Аукубин, содержащийся в экстракте подорожника, обладает бактериостатическим эффектом и уменьшает инфицированность верхних отделов дыхательных путей.

Очищенный пчелиный мед, входящий в состав Стоптуссин-Фито, обладает противомикробным, противовоспалительным, отхаркивающим и общеукрепляющим действием.

Таким образом, назначение Стоптуссин-Фито оправдано при продуктивном кашле с затруднением откашливания густой и вязкой мокроты, а также в случаях сухого непродуктивного кашля, сопровождающего простудные и воспалительные заболевания дыхательных путей. Стоптуссин-Фито назначается детям от 1 года и взрослым. Дозируется Стоптуссин-Фито в зависимости от массы тела.

Клиническая эффективность Стоптуссин-Фито в педиатрической практике была доказана в исследовании, проведенном в НПЦ ТМГ МЗ РФ в 2001 г. В исследовании приняло участие 52 ребенка в возрасте от 1,5 до 15 лет. Было показано, что применение Стоптуссин-Фито позволяет сократить продолжительность ОРЗ, ОРВИ с явлениями фарингита, трахеита, трахеобронхита в среднем на период до 4 дней.

Таким образом, при лечении кашля и сопутствующих ему симптомов необходим индивидуальный подход. Важно помнить, что при острых заболеваниях регуляцию секреции необходимо начинать с момента постановки диагноза и при появлении первых симптомов заболевания.